吉林大学中日联谊医院 天啊动画
设计师 : 简单的爱
关键词 : 动画特效制作软件
描述信息："骨与关节化脓性感染 浙江大学医学院附属二院骨科 严世贵 " "第一次全髋术后感染 感染控制后翻修 再次感染拆除假体、术中坐骨神经瘫痪 最后放弃重建，旷置处理 目前皮肤窦道和切口已经愈合 下肢短缩5-6cm，功能受限 " "第一节 化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis） 并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（骨膜、骨密质、骨松质与骨髓）的化脓性细菌感染。 根据感染途径分为： 1.血源性骨髓炎 2.创伤后骨髓炎 3.外来性骨髓炎（邻近部位软组织感染蔓延） 4.医源性骨髓炎 " "血源性骨髓炎 " "外来性骨髓炎 " "创 伤 后 骨 髓 炎 " " 急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteomyelitis 多见于儿童 长骨干骺端为原发部位 以胫骨近端、股骨远端为好发部位 " "致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为β溶血性链球菌 好发部位——儿童长骨干骺端 诱因——外伤 急性血源性骨髓炎 " "病理机制 儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点 儿童骺板A 微小终末动脉 毛细血管 血管迂曲成为血管攀 血运丰富、血流缓慢 使细菌更易 沉积和停留 因此儿童长管状骨干骺端为好发部位 " " 病理演变 ①向骨髓腔方向扩张蔓延 ②引起密质骨感染 ③骨膜下脓肿 ④软组织蜂窝织炎 ⑤形成窦道 ⑥关节腔反应性积液 ⑦并发化脓性关节炎 " "病理改变 ①脓肿及骨坏死 炎症控制，建立侧支循环后，再血管化而复活 与周围组织脱离，则形成死骨长期存留 ②骨膜下新骨形成 骨膜未被感染破坏，形成包壳 骨膜被感染破坏，感染性骨缺损及病理性骨折 " "临床表现 病史 全身中毒症状 局部表现：感染早期，局部剧痛；随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻；脓肿穿进皮下时，局部红、肿、热、痛明显 体征：早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛 " "白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高； 血培养(连续多次)可获致病菌 金标准：局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌) X线检查(14天内无异常——松质骨虫蛀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成 ——分层骨膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳 ) CT提前发现骨膜下脓肿 核素骨显像(不能定性) MRI检查(发现早期骨内炎性病灶) 诊断 " "怀疑诊断依据: 急骤高热与毒血症表现; 长骨干骺端剧痛 不愿活动肢体; 患区压痛; 白细胞记数和中性粒细胞增高。 病因诊断依据： 血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。 诊断 " "急性蜂窝织炎 化脓性关节炎 尤文肉瘤 恶性神经母细胞瘤 骨肉瘤 急性白血病 嗜酸性肉芽肿 鉴别诊断 " "全身支持疗法 抗生素应用： 早期大量联合使用广谱抗生素，依据细菌学药敏使用敏感抗生素 局部处理： 早期引流减压病灶，阻止炎症扩散及死骨形成，防止转变成慢性骨髓炎 肢体制动： 利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。 治疗原则 " "单纯抗生素应用 目的 减轻症状、保留假体功能 非消除感染 问题 继发耐药 继发全身感染 药物自身副作用 MSSA 耐万古葡萄球菌 肠球菌 肠杆菌 万古霉素 SMZ 喹诺酮 万古霉素 非β内酰胺类 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普丁 舒普深 庆大霉素 青霉素 一代头孢 喹诺酮 二三代头孢 MRSA 溶血性葡萄球菌 抗菌谱 " "预防休克、控制感染 早期治愈 防止死骨形成和转为慢性骨髓炎 治疗目的 " "骨开窗术和髓腔闭式灌洗术 " "" "慢性血源性骨髓炎 病因： 急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎 常见原因： 创伤和手术后 动脉闭锁 糖尿病 蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎 " "病理特点 死骨和骨死腔 ：成为经久不愈的感染源 纤维瘢痕化 包壳 ：向内与死腔相通，向外与窦道相通 流脓窦道 " "" "Cierny-Mader分型 Ⅰ型 骨髓型骨髓炎 Ⅱ型 表浅型骨髓炎 Ⅲ型 局限型骨髓炎，兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点 Ⅳ型 弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构 " "临床表现及诊断 急性骨髓炎病史 脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿） 窦道 骨不愈合、假关节、 畸形 、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露 肢体形态改变(幼儿：骨骺) 窦道排出死骨可确诊 " "" "" "X线检查 骨膜及密质骨增厚，骨密度增加 死骨及死腔 骨干形态变粗不规则，密度不均 髓腔狭小甚消失 骨干弯曲畸形，骨小梁紊乱，远侧骨萎缩脱钙 病理性骨折 年幼者骨干短缩或发育畸形 " "" " " "治疗 治疗原则 清除死骨，消灭死腔，切除窦道 手术指征 死骨形成 死腔及流脓窦道 手术禁忌证 急性发作期 有大块死骨但包壳形成不充分 " "手术方法 手术方法： （1）清除病灶 （2）消灭死腔：碟形手术；肌瓣填塞；抗生 素骨水泥珠链 （3）伤口闭合 （4）彻底引流 （5）术后患肢制动 （6）术后全身应用抗生素 " "" "治疗 " "" "" "骨脓肿 Brodie’s abscess 概念：低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端 好发年龄：儿童、青少年 好发部位：长骨干骺端 临床表现：一般无症状 局部可出现炎症反应 反复发作 " "放射片 " "" "硬化性骨髓炎 Sclerosing osteomyelitis 概念：是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染，并以骨质硬化为特征，又称Garre’s骨髓炎 临床表现 1.好发部位:长骨干 2.一般症状较轻微，可表现久站或行走时隐痛 3. 炎症反应 " "骨质增生硬化现象 髓腔狭窄甚至消失 硬化骨与正常骨无明显界限。 骨干呈梭形增粗 无骨膜反应 骨硬化区内偶有透光区。 X线表现 " "治疗 手术指征: 局部症状重+经常反复发作 手术方法: " "第二节 化脓性关节炎 septic arthritis 多见于儿童，好发于髋、膝关节 病因： 致病菌：金黄色葡萄球菌 感染途径：血源性，蔓延性，开放性，医源性 病理： 浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期 " "病理改变 " "临床表现 全身症状：寒战高热 局部症状：关节炎性反应 体征：关节内积液＋红肿热痛功能障碍 实验室检查： 血常规 关节穿刺或关节液检查 血培养 放射线片 " "早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽 进展：可见邻近骨质疏松 后期：关节软骨被破坏，关节间隙变窄 当感染侵犯软骨下骨时，可有骨破坏、增生和 硬化，关节间隙消失发生纤维性或骨性强直 儿童期有时可见到骨骺滑脱或病理性关节脱位 " " 治 疗 化脓性关节炎 合理有效抗生素 关节内注射抗生素 关节切开引流 关节锻炼 " "早期足量联合使用抗生素 关节腔内注射抗生素 关节腔持续性灌洗 关节切开引流持续性灌洗 持续性关节被动活动 后期矫形手术 治 疗 " "人工关节置换假体感染 定义：假体表面或周围组织的病原菌引起失功能 流行病学 美国全髋量>20万例/年 初次感染率1%，翻修感染率4% 治疗费用>50 000美元/例 危险因素 患者：免疫缺陷、肥胖、皮肤破溃、伴随感染、既往手术或感染史、银屑病、全身情况不佳、器官移植 手术技术：限制型假体、软组织损伤、伤口不愈、血肿、瘢痕、引流不畅、手术时间过长 手术室：室内人数、人员流动、备皮、手术服、层流 菌谱 金葡>表葡>链球菌>革兰阴性菌>厌氧菌>肠球菌 " "治疗 目的 消除感染、解除疼痛、改善功能 基本原则 抗生素与彻底清创相结合 " "汪XX 男性，81岁，务农 2006.2因“左股骨颈骨折”行“双极人工股骨头置换” 2006.3伤口红肿、跛行 2006.8切开排脓后形成窦道 2006.11: ESR:35 CRP: 36 WBC:7.3 分泌物培养：粪肠球菌 2007.1行假体取出、清创、旷置 术中见大量脓液及感染肉芽组织 抗生素骨水泥间置器（4g万古/60g PALACOS骨水泥）置入 " "旷置术前 " "旷置术前 " "旷置术后1个月CRP: 8.3 ESR: 46 旷置术后4个月CRP: 2.4 " "2007.5翻修采用抗生素骨水泥（2g万古/80g骨水泥） 术中病理仅见淋巴细胞、浆细胞 " "Thank You Zrjwsj@zju.edu.cn "