外科护理学动画

设计师 : 飞天小胖猪

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描述信息："外科护理学 泸州医学院附属医院 神 经外科 杨 昌 美 " "课题：颅内压增高病人的护理 目的与要求： 1、了解颅内压增高和脑疝的病因和分类 2、熟悉颅内压增高的特征性表现，理解脑疝 的临床表现。 3、掌握颅内压增高和脑疝病人的急救处理 4、掌握防止颅内压骤然增高的措施和颅内压增高的重点观察内容 5 熟悉冬眠疗法的护理要点 学时：2学时 " "教学重点和难点： 1、颅内高压和脑疝病人的特征表现，如何及早发现脑疝。 2、颅内压增高和脑疝的急救处理 3、如何防止颅内压骤然升高 板书提纲 1、颅内压增高 2、脑疝的急救 3、颅内压增高病人的护理 " "复习题 1.颅内压增高的定义是什么？ 2.哪些原因会引起颅内压增高？ 3.颅内压增高的临床表现是什么？ 4.什么是脑疝？ 5.脑疝的急救原则是什么？ " "颅内压增高 一、概述 1、颅内压增高（intracranial hypertension）当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少，超过颅腔代偿的容量，导致颅内压持续高于（2Kpa(200mmH2O) 并出现头痛，呕吐，视神经盘水肿的 三大特征。（颅腔内容物与颅腔容积之间的关系） 颅腔内容物是指：脑组织，脑脊液，血液。 " "二、病因： 一） 颅腔内容物的体积或量增加： 脑体积增大：脑损伤、炎症、缺氧致脑水肿。 脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收障碍 脑血流增加：PaCO2↑→脑血管扩张致脑血流量增多。 二）颅内空间或颅腔容积缩小 先天性畸形 颅内占位病变 ，大片凹陷性骨折，使颅腔变小 " "" "三、病理生理： 一）、与颅内压增高的相关的因素： 1、年龄：婴幼儿及小儿、老年人 2、病变的进展速度：颅内压的调节功能存在一临界点 3、病变的部位；位于颅内中线和颅后窝的病 变易阻塞脑脊液循环通路。 4、伴发脑水肿的程度 5、全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、酸碱失衡 " "200 800 600 400 ICP (mmH2O) 1 2 3 4 5 6 7 1ml/h " "曲线说明： 1. ICP是可以代偿。 2. 代偿是有限的，一旦失代偿，小量颅内容物增 　　 加，会使ICP明显上升。 3. 代偿需要时间，速度越快，时间越短，代偿越 差。 4. 曲线是非直线性的，为指数关系（函数曲线），折点（break point)之后 即使少量内容物增加，ICP也会明显上升。 " "二）颅内压的形成及调节 1、颅内压（ intracranial pressure ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 成人颅内压是0.7~2Kpa(70~200mmH2O) 儿童颅内压为0.5~1Kpa(50~100mmH2O) 2、脑脊液循环 侧脑室的脉络丛 室间孔 第三脑室 导水管 第四脑室 正中孔和侧孔 蛛网膜下腔 " ": 3、CSF（脑脊液）的代偿 1）ICP↑ CSF→脊髓蛛网膜下腔 其中1/3被吸收。与此同时脑脊液分泌减少而吸收增加。 ICP↓，脑脊液分泌增加而吸收减少，以维持颅内压的平衡。 　　 2） CSF可代偿ICP的10% 是调节ICP作用最明显的 " "4、CBF（脑血流）使ICP↓ 此过程可在短时间内完成，如过度换 气（HV）→PO2↑、PCO2↓，→脑血管收缩，→CBF↓→ICP↓。 CBF是调节ICP作用最快的颅容物，仅能调节ICP的3%。 " "三）、颅内压增高的后果 主要是脑血流减少或脑疝。 颅内压增高 颅内静脉压升高 脑血流量减少 脑脊液置换 脑血流 血管自动调节 容积代赏 量调节 全身血管加压反应 脑组织移位 脑水肿 脑组织缺血缺氧 脑疝 脑干受压 呼吸心血管运动中枢衰竭 颅内压增高的病理生理变化 " "临床表现； 1、头痛：以清晨和晚间多见 2、呕吐：呈喷射状，常在剧烈头痛后。 3、视神经盘水肿： 4、意识障碍和生命体征的变化(两慢一高） 5、其它症状体征：复视，头晕等。 " "视乳头水肿 颅内压增高重要客观体征 分早（轻） 中（中） 晚（重）。 " "" "辅助检查和诊断要点 1、头颅X线摄片 2、CT及MRI 3、脑血管造影或数字减影血管造影 4、腰穿 " "处理原则： 1、治疗原发病 2、一般治疗和辅助治疗 脱水治疗和激素治疗 过渡换气 冬眠低温治疗 手术治疗 " "急性脑疝 一、概念与解剖 脑疝（brain hernia)颅腔内某一分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 " "颅腔的解剖特点 解剖特点：颅腔被大脑镰和小脑幕分为三个彼此相通的分腔，即左右幕上腔和幕下腔。幕上腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳小脑，脑桥和延髓 " "二、病因和分类 颅内高压的原因持续存在并加重有脑疝的可能 1 小脑幕切迹疝 2 枕骨大孔疝 3 大脑镰下疝 " "分类 切迹疝 大孔疝 镰下疝 病变部位： 大脑半球 小脑 大脑半球 大脑镰旁 移位组织: 颞叶钩回 小脑扁桃体 扣带回 受压部位: 大脑脚 延髓 旁中央小叶 同侧 对侧 对侧偏瘫 同侧偏瘫 双侧受损 对侧下肢偏瘫，排尿困难 上行激活系统受压→昏迷 同左 NⅢ受压→瞳孔缩小→散大 枕神经受压→颈痛 环池受压→脑积水→枕大孔疝 呼吸中枢受压→R:停止。 " "三、临床表现： 切迹疝 大孔疝 镰下疝 1.RICP： ↑↑ ↑↑ 2.意识改变 早 晚 常无 3.瞳孔改变 早:患侧缩小、光反射(+) 无 中:患侧散大 、光反射(-) 光反射(+) 晚:双侧散大 、光反射(-) 双侧散大 4.锥体束征 单侧，去脑强直（晚） 双侧 单侧下肢(轻) 5.生命体征 Cushing反应 Cushing反应 常无 " "" "四、治疗 1、关键在及时发现和处理 2、去除病因，及时手术。 " "颅内压增高及脑疝的护理 一、护理评估： 术前评估 一）健康史 二）身体状况 三）心理社会情况 术后评估 " "二、护理诊断/问题 1、脑灌注异常：与颅内压增高有关 2、疼痛：与颅内压增高有关 3、有体液不足的危险：与呕吐，脱水剂应用有关 4、潜在并发症：脑疝 5、有受伤的危险：视力障碍，意识障碍有关 " "护理措施： 一 降低颅内压，维持正常脑灌注 一）一般护理： 体位：抬高床头15~30. 给氧：改善脑缺氧，脑血管收缩，降低脑血流。 饮食：成人补液量＜2000ml 尿量＞600ml. 维持正常体温和防止感染病情观察 生活护理。 " "二）防止颅内压骤然升高的护理 休息：卧床休息，避免情绪激动。 保持呼吸道通畅 避免剧烈咳嗽和便秘 协作医生控制癫痫 躁动的处理：去除导致躁动原因；保护性约束病人；防止坠床；慎用镇静剂。 " "三） 药物治疗的护理 1、使用脱水剂的护理：快速滴入，观察尿量，注意电解质的变化。 2、激素治疗的护理：有无应急性溃疡、感染 四）辅助过度换气的护理：注意有无脑缺血 五）冬眠低温治疗的护理 " "冬眠低温治疗的护理要点 1 降温前使用镇静剂 2 降温速度不能过快，每小时下降1 ℃ 为宜，体温以降至肛温32~34℃、腋温31~33 ℃为理想。 3 密切观察病情变化，防止并发症的发生。 4 缓慢复温，避免颅内压反跳。 5 营养及体液的补充。 " "脑室引流的护理 1 引流管的位置：引流管开口高于侧脑室平面10~15cm。 2 引流速度及量：正常脑脊液分泌400~500 ml /日，量不超过500ml /日。 3 保持引流通畅：不能扭曲受压、折叠，防脱落。 4 观察记录脑脊液的颜色、量及性状。 5 严格遵守无菌操作原则 6 拔管：引流3~4日可拔管。拔管前夹闭引流管24小时。 " "" "二、维持正常的体液容量 呕吐的护理 脱水治疗的护理：注意电解质的平衡 观察记录 三、缓解疼痛 有效降低颅内压 慎用镇痛镇静药。 " "四 密切观察病情变化 意识状态 语言刺激 疼痛刺激 生理反应 大小便自理 检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 能 尚能 浅昏迷 无 逃避 正常 不能 不能 昏迷 无 无逃避 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 " "2）Glasgow昏迷评分法 GCS评分法；评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍的程度，总分15分，8分以下为昏迷，最低3分。分数越低意识障碍越重，预后越差 " "Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按指令动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能躲避 4 无反应 1 简单发音 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛肢体过伸 2 无反应 1 " "" "2）生命体征：两慢一高，脑疝，中枢性高热，合并其他脏器的损伤。 3）瞳孔变化 注意两侧瞳孔的形状， 大小及对光反应，有无脑疝和脑干损伤的特征。 " "看瞳孔的大小 " "4)颅内压(ICP)的监测 ICP监测的指征：头部CT扫描中线移位超过5mm，视盘水肿，剧烈头痛呕吐等 1、腰部脑脊液压测定 2、硬脑膜外颅内压测定 3、硬脑膜下颅内压测定 4、脑室内置管颅内压测定 5、脑实质内颅内压测定 " "" "" "颅内压的监护 病人平卧或抬高床头10~15度，保持通畅，防感染。 " ""